Σε μία κρίσιμη χρονική περίοδο που ασφαλιστικές εταιρείες θέλουν να πείσουν για το έργο που κάνουν και να λειτουργήσουν συμπληρωματικά της κοινωνικής ασφάλισης στην υγεία, με παρέμβαση του ο Συνήγορος του Καταναλωτή έρχεται για να διευθετήσει σοβαρές διαφορές που προέκυψαν σε βάρος των ασφαλισμένων.
Παράνομος όρος εξαίρεσης
Ασφαλιστική εταιρεία κατέβαλε αποζημίωση σε ασφαλισμένη της για δαπάνες νοσηλείας ύψους 60.000 ευρώ για την αντιμετώπιση εγκεφαλικού επεισοδίου που υπέστη.
Η ασφαλιστική εταιρεία είχε προβάλει άρνηση κάλυψης των νοσηλίων της ασφαλισμένης της, επικαλούμενη όρο του συμβολαίου με περίοδο αναμονής δώδεκα μηνών από την αρχική ημερομηνία της ασφάλισης για προϋπάρχουσες της ασφάλισης νόσους ή παθήσεις, καθώς και για προγενέστερες της ασφάλισης αναπηρίες ή σωματικές βλάβες και επιπλοκές αυτών.
Καθώς δεν είχαν παρέλθει δώδεκα μήνες από την κατάρτιση της ασφάλισης κατά τον χρόνο που έλαβε χώρα το εγκεφαλικό επεισόδιο, η εταιρεία δεν κάλυπτε το περιστατικό, χωρίς, ωστόσο, να αιτιολογεί τον λόγο υπαγωγής του περιστατικού στις εξαιρέσεις κάλυψης ( δηλαδή, πώς είναι δυνατόν να πρόκειται για προϋπάρχουσα νόσο, λαμβάνοντας υπόψη τον αιφνίδιο χαρακτήρα του εγκεφαλικού επεισοδίου και τη σχετική ανυπαρξία προειδοποιητικών συμπτωμάτων).
Ο εν λόγω όρος της εξαίρεσης έχει κριθεί αμετάκλητα παράνομος και καταχρηστικός με την 13/2018 ΑΠ απόφαση.
Δεδομένου ότι η καθιέρωση περιόδου δωδεκάμηνης αναμονής για ασθένειες προγενέστερες της ασφάλισης και, μάλιστα, άγνωστες στον ασφαλισμένο περιορίζει υπέρμετρα τον σκοπό της κάλυψης, η οποία για το διάστημα αυτό καθίσταται πλήρως θεωρητική.
Πότε απαλλάσσεται ο ασφαλιστής για την καταβολή ασφαλίσματος
Σύμφωνα με τον Ασφαλιστικό Νόμο, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του για καταβολή του ασφαλίσματος, όταν η περίπτωση έχει ήδη επέλθει και αυτό τελεί σε γνώση του ασφαλισμένου.
Δεν είναι, ως εκ τούτου ορθό, να εξομοιώνεται η γνώση με την άγνοια και, μάλιστα, υπό τη μορφή απαλλακτικής ρήτρας που περιορίζει τον σκοπό της σύμβασης ως προς τα βασικά δικαιώματα του ασφαλισμένου που απορρέουν από αυτήν, καθώς με αυτόν τον τρόπο ματαιώνεται πλήρως ο σκοπός της κάλυψης έτι περαιτέρω εν προκειμένω, λαμβάνοντας υπόψη ότι επρόκειτο για συμβόλαιο ετήσιας διάρκειας.
Άρνηση καταβολής απώλειας εισοδήματος
Ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή αποζημίωσης σε ασφαλισμένο της για απώλεια εισοδήματος λόγω ατυχήματος.
Ειδικότερα, ο ασφαλισμένος δεν μπορούσε να εργαστεί λόγω ατυχήματος και, έτσι, αρχικώς του εγκρίθηκε αναρρωτική άδεια 60 ημερών, για την οποία η εταιρεία προέβη σε ενεργοποίηση της συμπληρωματικής κάλυψης της απώλειας εισοδήματος.
Ωστόσο, εν συνεχεία, του εγκρίθηκε πρόσθετη αναρρωτική άδεια δύο μηνών λόγω παράτασης της ανικανότητάς του για εργασία, αλλά η εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή της αποζημίωσης, καθώς εν τω μεταξύ, λόγω των μέτρων για την πρόληψη της πανδημίας COVID-19, η λειτουργία της επιχείρησής του είχε ανασταλεί.
Ο ασφαλιστικός κίνδυνος έχει νομίμως αναγγελθεί από τον ασφαλισμένο, έχει επέλθει πριν από την αναστολή λειτουργίας της επιχείρησης και έχει ήδη ενεργοποιηθεί η ασφαλιστική κάλυψη για την προγενέστερη περίοδο.
Συνεπώς, η ανικανότητα έχει κριθεί σε χρόνο προγενέστερο της πανδημίας.
Εκ των πραγμάτων, ο ασφαλισμένος, ανεξαρτήτως του τυχαίου γεγονότος της πανδημίας και της εντεύθεν αναστολής λειτουργίας της επιχείρησής του, δεν θα μπορούσε, λόγω της ανικανότητάς του, να λειτουργήσει την επιχείρησή του.
Ο ασφαλισμένος είχε την πρόσθετη παροχή της απώλειας εισοδήματος για ανικανότητα προς εργασία, για την οποία κατέβαλε κανονικά ασφάλιστρο και την οποία η εταιρεία δεν αφαίρεσε για την επίμαχη περίοδο ισχύος των μέτρων της Πολιτείας για τον περιορισμό της πανδημίας.
Σε συνέχεια των ανωτέρω, η εταιρεία δέχτηκε την καταβολή αποζημίωσης στον ασφαλισμένο.
Αβάσιμες προφάσεις ασφαλιστικής για να μην συμψηφιστούν τα ασφάλιστρα
Ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε τον συμψηφισμό ασφαλίστρων κατά τη μεταφορά ασφαλισμένης της σε νέο πρόγραμμα υγείας από παλαιότερο, παρ’ ότι το τελευταίο δεν είχε λήξει και το καταβληθέν ασφάλιστρο κάλυπτε περίοδο ασφάλισης και μετά τον χρόνο της αίτησης μεταφοράς.
Η ασφαλιστική εταιρεία πρόβαλε το επιχείρημα ότι στην ασφαλισμένη είχε καταβληθεί αποζημίωση από το παλαιό πρόγραμμα και ότι σε αυτή την περίπτωση δεν γίνεται συμψηφισμός ασφαλίστρων.
Ωστόσο, δεν υπήρχε περίπτωση ακύρωσης ασφαλιστηρίου συμβολαίου, αλλά μεταφορά ασφαλισιμότητας και αδιάλειπτη συνέχιση της ασφαλιστικής σχέσης, οπότε ο μη συμψηφισμός του ασφαλίστρου οδηγεί σε διπλή είσπραξη του ασφαλίστρου για την ίδια ασφαλιστική περίοδο, η ασφαλιστική εταιρεία δέχτηκε τον επίδικο συμψηφισμό.
Ερμηνείες όρων κατά βούληση
Η Αρχή δέχθηκε την αναφορά καταναλωτή σχετικά με άρνηση καταβολής αποζημίωσης για την αντικατάσταση γεννήτριας βηματοδότη και κοιλιακού ηλεκτροδίου βηματοδότη.
Η εμπλεκόμενη ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή αποζημίωσης, επικαλούμενη όρο του συμβολαίου με τον οποίο καλύπτονται απεριόριστα οι απαραίτητες για τη θεραπεία του ασφαλισμένου διορθωτικές συσκευές, αλλά δεν προβλέπεται η αλλαγή αυτών.
Ο καταγγέλλων ήταν ασφαλισμένος στην εταιρεία επί 29 συναπτά έτη, καθώς και ότι ουσιαστικά για πρώτη φορά ζητήθηκε από την εταιρεία η κάλυψη της δαπάνης για διορθωτική συσκευή βαλβίδας καρδιάς, καθώς η αρχική επέμβαση τοποθέτησης βηματοδότη το έτος 2008 είχε γίνει σε δημόσιο νοσοκομείο και αποζημιώθηκε από τον τότε δημόσιο ασφαλιστικό φορέα του, ενώ ο ίδιος είχε λάβει από την ασφαλιστική εταιρεία μόνο το σχετικό επίδομα, πρότεινε συμβιβαστικά την κάλυψη της δαπάνης της επέμβασης για την αντικατάσταση της γεννήτριας βηματοδότη, αφαιρουμένου του ποσού του επιδόματος που είχε καταβληθεί το 2008.
Κατόπιν των ανωτέρω, η εταιρεία δέχτηκε να αποζημιώσει τον ασφαλισμένο με το ποσό των 5.000 ευρώ.
Παραμόρφωση όρων
Δεκτή έγινε έγγραφη σύσταση του Συνηγόρου του Καταναλωτή σε ασφαλιστική εταιρεία, η οποία είχε απορρίψει αίτημα αποζημίωσης νοσηλείας λόγω καθυστέρησης της αναγγελίας της ασφαλιστικής περίπτωσης.
Η εταιρεία επικαλέστηκε σχετικό όρο του συμβολαίου, σύμφωνα με τον οποίο ο ασφαλισμένος έχει την υποχρέωση να ειδοποιεί εγγράφως για κάθε εισαγωγή και, οπωσδήποτε, πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο, διαφορετικά η εταιρεία απαλλάσσεται από την υποχρέωση κάλυψης των εξόδων νοσηλείας.
Εν προκειμένω, η ασφαλισμένη καθυστέρησε να αναγγείλει τη νοσηλεία της, καθώς πίστευε ότι έπρεπε πρώτα να εκκαθαριστεί το ποσό της συνολικής δαπάνης, λόγω συμμετοχής και άλλης ασφαλιστικής εταιρείας στα έξοδα.
Σύμφωνα με την Ασφαλιστική Νομοθεσία, στις περιπτώσεις ιδιωτικής ασφάλισης, η παράλειψη του ασφαλιστικού βάρους που επιβάλλεται στον ασφαλισμένο προς αναγγελία της επέλευσης του κινδύνου στον ασφαλιστή μέσα στην προθεσμία που καθορίζεται είτε νόμιμα είτε συμβατικά δεν συνεπάγεται την απαλλαγή του ασφαλιστή από την υποχρέωσή του προς καταβολή του ασφαλίσματος, αλλά μπορεί, εφόσον συντρέχουν και οι λοιπές νόμιμες προϋποθέσεις, να γεννήσει υποχρέωση του ασφαλισμένου προς αποκατάσταση της ζημίας, την οποία ενδεχομένως θα είχε υποστεί ο ασφαλιστής εξ αιτίας της παραλείψεως αυτής.
Συμβατικές ρήτρες που συνομολογούνται, συνήθως, με τη μορφή γενικών όρων και προβλέπουν «έκπτωση» του ασφαλισμένου είναι άκυρες, διότι περιέχουν μεταβολή τόσο σοβαρή ως προς τις συνέπειες της μορφής των όρων της παραγραφής, αφού μεταβάλλουν το ασφαλιστικό βάρος σε εξαιρετικά βραχύχρονη αποσβεστική προθεσμία.
Κατόπιν τούτου, ο ισχυρισμός της εταιρείας περί δικαιολογημένης απαλλαγής της από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος κρίθηκε μη νόμιμος .
Παραπλανητικές εξηγήσεις
Ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή αποζημίωσης για μη καλυπτόμενη από τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου βραχεία νοσηλεία.
Ο ασφαλισμένος, αφού προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου και εξετάστηκε, πραγματοποίησε εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Η καταγγελλόμενη ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε να καλύψει την ανακύψασα δαπάνη, επικαλούμενη ότι πρόκειται για βραχεία νοσηλεία, κατά την οποία καλύπτονται μόνο τα περιοριστικά αναφερόμενα στο συμβόλαιο περιστατικά, στα οποία δεν περιλαμβάνεται ο λόγος παραμονής του ασφαλισμένου στο νοσηλευτήριο.
Σύμφωνα με τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, πληρούνταν εν προκειμένω οι προϋποθέσεις της συνεχόμενης παραμονής σε νοσοκομειακή κλίνη ύστερα από εισαγωγή για ιατρικό πρόβλημα, ενώ δεν προσδιορίζεται ελάχιστος χρόνο παραμονής σε κλίνη για τον χαρακτηρισμό της περίπτωσης της νοσηλείας.
Αρκεί να υπάρχει εισαγωγή του ασθενούς σε κλίνη, ενώ νοσηλεία νοείται και η βραχεία ημερήσια νοσηλεία. Από τα προσκομιζόμενα στοιχεία, προέκυψε ότι έγινε νοσηλεία σε κλίνη, η οποία και τιμολογήθηκε.
www.bankingnews.gr
Σχόλια αναγνωστών